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陕西省卫生厅关于西安交大第一附属医院发生

来源: 时间:2019-01-29 20:34:18

陕西省卫生厅关于西安交大第一附属医院发生严重院内感染事故的通报

陕西省卫生厅关于西安交大第一附属医院发生严重院内感染事故的通报

(陕卫医发〔2008〕326号)

各设区市卫生局,杨凌示范区社会事业局,各医疗机构:

2008年8月底至9月中旬,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科发生院内感染事件,造成8名早产新生儿患者死亡,给病人及家属带来巨大痛苦和伤害,引起社会各界的强烈反响。省卫生厅决定,对西安交通大学医学院第一附属医院进行全省通报批评。

今年8月28日至9月16日,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科共收治新生儿患者94名。9月5日至15日,先后有8名新生儿患者死亡。9月23日,卫生部和省卫生厅得知情况后,立即成立联合调查小组,于当晚进驻西安交大第一附属医院全面开展死亡原因调查。经调查,中、省联合专家组一致认为,8名早产新生儿死亡系院内感染所致。这是一起严重的院内感染事故。

导致这起重大医疗安全事故发生的原因,主要是交大一附院对院内感染控制工作重视不够,内部管理松懈,诊疗规范、感染控制等工作制度执行不力,医务人员心不强,思想麻痹,反应迟缓。事故发生后,也未按有关规定和要求及时报告,迟报、瞒报事实,造成极为恶劣的社会影响。

这起重大医疗安全事故虽然发生在交大一附院新生儿科,但也暴露出医疗安全管理工作还存在不少隐患,应当引起各级卫生行政部门和医疗机构高度重视。厅党组要求,各级卫生行政部门和医疗卫生单位一定要从这起重大医疗安全事故中汲取教训,举一反三,引以为戒,切实加强对医疗安全工作的组织领导。要立即组织力量对辖区内医疗机构按照属地管理原则,进行一次拉式医疗安全大检查。对存在问题和薄弱环节,立即予以整改,堵塞漏洞。要严格落实各项医疗规章制度和诊疗规范,确保医疗质量和医疗安全。要健全信息报告制度,对延报、瞒报、漏报安全事故的,依法追究,坚决杜绝类似事故再次发生,确保人民群众生命安全,维护社会稳定。

陕西省卫生厅

二〇〇八年九月二十六日